El colesterol no causa enfermedad cardiovascular

colesterol y enfermedad cardiovascular

Tus niveles de colesterol son un mal indicador para evaluar tu salud metabólica y cardiovascular y disminuirlos no necesariamente te hará vivir más y mejor.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte a nivel mundial.

La creencia común es que esto es causado por altos niveles de colesterol en sangre y por comer muchas grasas saturadas (las “malas”) que tapan las arterias.

¿La popular solución? Come menos grasas saturadas y disminuye tus niveles de colesterol.

Sencillo.

Pero esta idea es incorrecta.

Vivir bien, gozar de salud y prevenir enfermedad cardiovascular no tiene (casi) nada que ver con tus niveles de colesterol y nada que ver con comer menos grasas saturadas.

Ya he hablado de cómo las grasas saturadas no causan enfermedad cardiovascular, ahora abordemos el tema de los niveles de colesterol en sangre.

Abróchate el cinturón, para allá vamos.

Mis estudios de laboratorio dicen que tengo colesterol “alto”, ¿qué hago?

Desde mis primeros estudios de laboratorio he tenido colesterol “alto”. Este es mi resultado más reciente:

estudios de laboratorio de colesterol alto

estudios de laboratorio de colesterol alto

Resultados de este tipo es algo que también veo en mis clientes.

Preocupada, mi cliente Karen (no es su verdadero nombre) me mostró sus estudios de laboratorio:

estudios de laboratorio de colesterol alto

Según sus estudios, al igual que yo, Karen también tiene un “riesgo alto”.

Su reacción fue:

  • Hago ejercicio y cómo saludable, ¿cómo puede ser esto? 
  • ¿Cómo los disminuyo?
  • ¿Tengo que comer menos grasa?
  • Tengo miedo.

Es entendible reaccionar de esta manera cuando se nos ha hecho creer que el colesterol tapará nuestra arterias y que entre menos sean nuestros niveles, mejor.

Esta historia es incompleta y simplista.

Puedes gozar de una salud óptima con niveles “altos”. Uso comillas porque si es posible gozar de buena salud con niveles “altos”, entonces no serían altos, ¿verdad?

¿Cómo se establecieron esos niveles? ¿Quién los estableció?

¿Karen debería de preocuparse? ¿Debería de disminuir sus niveles?

 

La historia del colesterol como el enemigo

En los 40, la enfermedad cardiovascular se había convertido en la principal causa de muerte en Estados Unidos y casi nada se sabía acerca de qué la ocasionaba.

Para resolver el enigma, un grupo de investigadores iniciaron el estudio de Framingham en 1948.1La creación del estudio fue en parte motivado por la muerte prematura del presidente Franklin Roosevelt. Murió por enfermedad cardiovascular, pero nadie pudo determinar la causa de su enfermedad. Por tanto, no pudieron tratarlo apropiadamente. Para que te des una idea de lo poco que se sabía: su presión arterial llegó a 180/100 mmHg (lo saludable es 120/80 mmHg) y su médico personal dijo que era “normal para un hombre de su edad.” Fuente.

La primera fase del estudio investigó a 5,209 personas entre 28 y 74 años. Después de 4 años de recolectar datos se encontró que tres factores estaban asociados con enfermedad cardiovascular:2fuente

  • Alta presión arterial
  • Sobrepeso
  • Altos niveles de colesterol

¡Ding, ding, ding!

Aquí fue la primera vez que se observó que había una conexión entre los niveles de colesterol y enfermedad cardiovascular.

Ahora, y esto es importante, solo se sabía que había una asociación, más no se sabía con precisión si modificar estos factores mejoraría la salud.

Se siguieron estudiando a personas en el estudio de Framingham, y con base en los datos recolectados durante las primeras tres décadas del estudio, se publicó un reporte sobre una forma numérica de estimar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

En este reporte, publicado en 1998, aparecieron por primera vez los niveles “saludables” de colesterol: menos de 200 mg/dL; entre más alto el número, mayor el riesgo.3fuente

Y este número es lo que vemos como límite superior en los estudios de laboratorio de mi cliente Karen.

¿Pero realmente tener niveles abajo de 200 mg/dL es lo óptimo?

Recuerda: el nivel saludable de colesterol se basó en una asociación, en la observación de un estudio de que las personas que morían por enfermedad cardiovascular tendían a tener niveles elevados de colesterol.

Esto no significa que niveles altos de colesterol causan enfermedad cardiovascular. Esto sería análogo a concluir que jugar basquetbol causa un aumento en estatura porque se observa que las personas que juegan basquetbol son altas.

Cuando revisamos toda la evidencia, la historia del colesterol es otra.

 

El colesterol tiene poco que ver con enfermedad cardiovascular y nada que ver con vivir más

Cuando analizamos el panorama completo de la evidencia, la relación entre colesterol y morir por enfermedad cardiovascular o por cualquier otra causa es débil, o incluso nula.

Veamos una investigación similar al estudio de Framingham que mencioné arriba: el estudio HUNT 2.4fuente

Durante 10 años, este estudio analizó a 52,087 hombres y mujeres entre 20 y 74 años para ver si existía una conexión entre distintos factores (entre ellos el colesterol) y muerte por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa.

¿Qué se encontró?

No hubieron más muertes por enfermedad cardiovascular ni por cualquier causa en las personas  con niveles “altos” de colesterol (200-270 mg/dL) en comparación con aquellos con niveles “óptimos” (<200 mg/dL).

Si analizamos solo los datos de mujeres, encontramos que existía una relación inversa: entre más altos los niveles de colesterol menos el riesgo de muerte. Así es, las mujeres con niveles mayores a 270 mg/dL son las que tenían menor riesgo –mi cliente Karen tenía 251 mg/dL–.

Y en adultos mayores de 60 años, tanto hombres como mujeres, tener niveles mayores a 210 mg/dL se asociaba con menor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular. Otro estudio encontró lo mismo: los adultos mayores de 50 años con niveles de colesterol entre 230 y 310 mg/dL tenían menor riesgo de muerte en comparación con aquellas personas con niveles menores a 190 mg/dL.

De hecho, si regresamos al estudio que su usó para determinar los niveles “ideales” de colesterol –el estudio de Framingham– y analizamos los datos por edades, observamos que la relación entre niveles de colesterol y muerte por enfermedad cardiovascular desaparece en hombres y mujeres mayores de 47 años.5fuente

Si seguimos escarbando la literatura científica encontramos datos como los siguientes:

  • En comparación con tener niveles de colesterol <200 mg/dL, las personas con niveles de 200-240+ mg/dL mueren menos por enfermedad cardiovascular, incluyendo infarto cerebral y enfermedad coronaria.6fuente  
  • En hombres y mujeres de 40-70 años, los niveles de colesterol total se asocian con un menor riesgo de infarto cerebral y no tienen asociación con enfermedad coronaria. 7fuente
  • En mujeres de 18-40 años, los niveles de colesterol no tienen una relación con muerte por cualquier causa y una mínima relación con muerte por enfermedad cardiovascular.8fuente

En corto, la relación entre niveles de colesterol y enfermedad cardiovascular es sumamente inconsistente:

  • No existe una relación en hombres y mujeres mayores de 50 años
  • En mujeres menores de 50 años la relación es débil
  • En hombres menores de 50 años esa relación se observa en algunos estudios, pero no en todos

Si nos enfocamos exclusivamente en muerte por cualquier causa, los niveles de colesterol no tienen nada que ver. Y al final del día, esto es lo que importa, la protección contra la muerte, sin importar la causa.

Ahora, todos estos estudios siguen siendo observaciones, aunque observaciones sumamente inconsistentes lo que no pinta bien para hacer un caso de que el colesterol es el culpable de enfermedad cardiovascular.

Para determinar que el colesterol realmente es el culpable necesitamos estudios experimentales.

Necesitamos observar que se previene enfermedad cardiovascular y se alarga la vida en aquellas personas que disminuyen sus niveles de colesterol en comparación con aquellas que no.

Lo que debes saber:

  • No existe una relación entre niveles de colesterol y enfermedad cardiovascular en hombres y mujeres mayores de 50 años.
  • En mujeres menores de 50 la relación es muy débil, y en hombres menores de 50 esa relación es inconsistente.
  • No hay una relación entre niveles de colesterol y muerte por cualquier causa. Y esto es lo que más importa, la protección contra la muerte.

 

Disminuir colesterol no alarga la vida

Uno de lo estudios más rigurosos y grandes (con más de 9,000 personas) –el Experimento Coronario de Minnesota– evaluó los efectos de disminuir los niveles de colesterol al reducir las grasas saturadas (las “malas”) en la dieta e incrementar las grasas poliinsaturadas (las “buenas”), en específico, grasas omega-6.9fuente

¿Qué se encontró?

Después de más de 2 años de comer menos grasas saturadas, en efecto, se disminuyó el colesterol en 29 mg/dL, pero esto no disminuyó el número de infartos ni de muertes por cualquier causa en comparación con aquellas personas cuyos niveles de colesterol se quedaron iguales.

Al analizar los datos por edades se encontró que, en las personas mayores de 65 años, disminuir colesterol 30 mg/dL se asociaba con un 35% mayor riesgo de muerte por cualquier causa.

Hay más estudios como estos y la conclusión es la misma: disminuir niveles de colesterol al comer menos grasas saturadas no previene contra enfermedad cardiovascular ni alarga la vida.10fuente, fuente, fuente

¿Y qué pasa con la placa aterosclerótica en las arterias?

Si el colesterol causa enfermedad cardiovascular, entonces notaríamos que entre más altos los niveles más grave sería la placa, y viceversa, veríamos que entre más se disminuye el colesterol, menos placa debería de haber.

Pero esto no se observa.

 

Más colesterol no equivale a más placa en las arterias

¿Qué pasa cuando se hacen autopsias o angiografías (un tipo de rayos X para ver las arterias) de cientos de personas y se compara su grado de ateroesclerosis con sus niveles de colesterol? ¿Se encuentra alguna fuerte relación?

Noup.

Tomemos el Experimento Coronario de Minnesota que mencioné en el apartado pasado. Cuando alguien fallecía, los investigadores hacían autopsias de sus arterias para analizar los efectos del colesterol en la severidad de ateroesclerosis.

¿Qué encontraron?

Las personas que disminuyeron sus niveles de colesterol hasta por 38 mg/dL no tenían menos placa en sus arterias.

En otro estudio, un grupo de investigadores analizaron microscópicamente las arterias de personas aparentemente saludables que murieron a causa de un accidente (no por una enfermedad).

Esto fue lo que los investigadores concluyeron:

El nivel de colesterol no tiene una relación directa con la intensidad y localización de los cambios ateroscleróticos.

Otra investigación similar concluyó lo mismo:

No hay una correlación entre niveles de colesterol total en sangre y la cantidad y severidad de aterosclerosis.

Hay seis estudios más que corroboran las afirmaciones anteriores, mientras que solo pude identificar dos que sí encontraron una relación entre niveles de colesterol y grado de ateroesclerosis.116 estudios que no encontraron una relación: fuente, fuente, fuente, fuente, fuente, fuente; 2 estudios que sí encontraron una relación: fuente, fuente

En corto, los niveles de colesterol total en sangre tienen poco que ver con la presencia y severidad de placa en las arterias.

Puesto de otra manera, decir que es óptimo tener niveles de colesterol abajo de 200 mg/dl no está basado en sólida evidencia.

Si ya has oído del tema, podrías estar pensando: no todo el colesterol es el mismo, el colesterol LDL “malo” es lo que realmente causa enfermedad cardiovascular y el que se acumula como placa en las arterias.

Es correcto, no todo el colesterol es el mismo.

Sin embargo, decir que el colesterol LDL (el “malo”) es el culpable también es una historia a medias y no del todo correcta.

Lo que debes saber:

  • Disminuir niveles de colesterol al comer menos grasas saturadas no previene contra enfermedad cardiovascular ni alarga la vida.
  • Los niveles de colesterol total en sangre tienen poco que ver con la presencia y severidad de placa en las arterias.
  • Decir que es óptimo tener niveles de colesterol abajo de 200 mg/dl no está basado en sólida evidencia. Puedes tener niveles superiores a estos y gozar de buena salud, es especial si tienes más de 50 años.   

 

El colesterol “malo” tampoco causa enfermedad cardiovascular

El colesterol no puede viajar libremente en la sangre, sino que es transportado dentro de partículas llamadas lipoproteínas. 

Las dos lipoproteínas más conocidas son LDL y HDL.

Las LDL se encargan de transportar colesterol desde el hígado a los diferentes órganos y tejidos, y las HDL transportan colesterol “viejo” desde los tejidos de regreso al hígado para que se recicle o se elimine.

Debido a sus funciones, al colesterol dentro de las LDL popularmente se le ha conocido como el colesterol “malo” y al que está dentro de las HDL como el colesterol “bueno”.

¿Esta distinción es correcta? ¿El colesterol LDL es verdaderamente “malo”? ¿En realidad es la causa de enfermedad cardiovascular?

Varias autoridades dicen que sí, pero la evidencia muestra otra historia.   

Veamos.

En el 2001, el Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) de Estados Unidos estableció las guías para los niveles óptimos de colesterol LDL y HDL:12fuente

  • LDL < 100 mg/dL
  • HDL > 40 mg/dL

En otras palabras, se aboga por niveles bajos del colesterol “malo” y niveles altos del colesterol “bueno”.

En el 2017, la Sociedad Europea de Ateroesclerosis publicó un reporte en el que afirmó:13fuente

…la evidencia […] inequívocamente establece que LDL causa enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Ahora, hay algo de la guía y el reporte que enciende luces rojas: 6 de los autores de la guía y 19 de los 26 autores del reporte recibían financiamiento de las compañías farmacéuticas que crean fármacos para disminuir colesterol. De hecho, la Sociedad Europea de Ateroesclerosis tiene alianzas con 7 compañías farmacéuticas.14fuente

Mientras que esto no necesariamente desacredita sus reportes, si es de alarma: es sabido que tener conflictos de interés interfiere con la objetividad: se sesgan resultados y se omiten hallazgos contradictorios.15fuente

A pesar de que los conflictos de interés alarman, ese no es el punto, el punto es este: ¿hay evidencia científica que “inequívocamente establezca que LDL causa enfermedad cardiovascular” y que justifique buscar niveles debajo de 100 mg/dL para todos?

En corto: no.

Es verdad que hay estudios que encuentran una relación entre LDL y enfermedad cardiovascular, pero muchos otros no.16fuente, fuente

Por ejemplo, un estudio de más de 25,000 personas mayores de 50 años encontró que altos niveles de LDL (115 a 155+ mg/dL) se asociaban con menor muerte por cualquier causa.

Una reseña analizó los resultados de 19 estudios como el anterior, incluyendo a más de 68,000 personas mayores de 60 años, y no se encontró una relación entre niveles de LDL y muerte por enfermedad cardiovascular o por cualquier causa.

Otro estudio de más de 90,000 personas entre 40 y 79 años encontró que mayores niveles de niveles de LDL sí se asociaban con enfermedad coronaria en hombres, pero no en mujeres. Sin embargo, cuando analizaron el riesgo de muerte por cualquier causa en ambos sexos, había una relación inversa: entre más altos los niveles de LDL, menor el riesgo.

De nuevo, los estudios anteriores solo muestran observaciones.

Al igual que con el colesterol total, para determinar que el colesterol LDL desempeña un papel central en enfermedad cardiovascular, y sobretodo, en el riesgo de muerte, necesitamos estudios experimentales.

Necesitamos observar que se alarga la vida de aquellas personas que disminuyen sus niveles de colesterol LDL en comparación con aquellas que no.

Lo que debes saber:

  • Las primeras guías de los niveles de colesterol “óptimo” fueron escritas por autores financiados por compañías farmaceúticas. Esto alarma: es sabido que tener conflictos de interés interfiere con la objetividad.
  • No existe una relación entre niveles de LDL y muerte por cualquier causa, en especial en personas mayores de 50 años.

 

Disminuir niveles del colesterol “malo” no protege contra enfermedad cardiovascular

Es cierto que cuando se reducen los niveles de LDL de muy altos (190 mg/dL) a altos (140 mg/dL) se reducen las muertes por enfermedad cardiovascular y por cualquier causa, al menos en hombres.17fuente

Pero que pasa cuando se reducen aún más, de niveles altos (alrededor de 140) a niveles “óptimos” (< 100) , ¿se reduce el riesgo de muerte aún más?

No necesariamente.

Por ejemplo, un estudio evaluó los efectos de tomar una estatina (uno de los fármacos más populares para disminuir colesterol) en hombres y mujeres con aterosclerosis.

¿Qué sucedió?

Los niveles de LDL disminuyeron en un 54%, de 140 a 65 mg/dL. Es decir, de niveles “altos” a “óptimos”.

Wuju, ¡éxito!

No tan rápido… el medicamento ayudó a disminuir LDL, sí, pero no a prevenir muertes: no hubo ninguna diferencia en muertes por cualquier causa en aquellas personas que tomaron el fármaco y en aquellas que no.

Lo más interesante es que, a pesar de disminuir LDL a niveles ideales, no se detuvo la progresión de aterosclerosis.

Otro estudio corroboró esto al encontrar que disminuir los niveles de LDL de 130 a 63 mg/dL (de “alto” a “óptimo”) tampoco tuvo un efecto en disminuir la placa en las arterias.

Una reseña analizó a 44 estudios como el anterior y en 31 de ellos no hubo un beneficio en alargar la vida al disminuir LDL.

El autor de la reseña concluye:

La evidencia empírica es clara que reducir el colesterol (LDL) por medio de la dieta o con ocho diferentes clases de fármacos no prolonga la vida ni consistentemente previene la enfermedad cardiovascular.

Si el colesterol LDL fuera tan “malo” para la salud, se deberían de estar salvando vidas al disminuir sus niveles a menos de 100 mg/dL, pero la mayoría de la evidencia indica que esto no sucede.

Muchas personas con niveles “óptimos” de LDL desarrollan enfermedad cardiovascular, así como muchas personas con niveles “altos” nunca la desarrollan.

¿Bajos niveles de colesterol LDL causan cáncer?

Hay un dato que casi no se menciona: bajos niveles de colesterol LDL se asocian con mayor riesgo de cáncer.18fuente, fuente, fuente

De hecho, un estudio encontró que al reducir los niveles de LDL se disminuyeron las muertes por enfermedad cardiovascular en un 17% (9 muertes menos… ¡wuju!), pero se aumentaron las muertes por cáncer en un 33% (16 muertes más… awww). Por tanto, las muertes por cualquier causa fueron iguales en las personas que disminuyeron su colesterol y en las que no.

A pesar de que existe esta asociación, nadie se atrevería a afirmar que bajos niveles de colesterol LDL causan cáncer. Hay una conexión, pero eso no implica que uno causa al otro.

Ahora veamos un escenario distinto, ¿es posible reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de muerte sin disminuir LDL?

 

Puedes mejorar tu salud sin reducir tus niveles de LDL

Examinemos un interesante estudio que dividió a 600 personas que sobrevivieron un ataque al corazón en dos grupos:19fuente, fuente  

  • Dieta mediterránea con más frutas, vegetales verdes,  tubérculos, legumbres y pan; más aceite de oliva; más pescado y menos carne.
  • Dieta control con más carne (tanto fresca como procesada), y menos frutas, vegetales y legumbres que la mediterránea.

Después de 4 años, los niveles de colesterol total y LDL no cambiaron en ninguno de los dos grupos (239 mg/dL de colesterol total y 160 mg/dL de LDL) .

¡Fracaso!

No tan rápido… en comparación con el grupo que siguió la dieta control, en el grupo de la dieta mediterránea hubieron 65% menos muertes por enfermedad cardiovascular (6 vs. 19), 56% menos muertes por cualquier causa (14 vs. 24) y 46% menos complicaciones cardiacas (95 vs. 180).

En otras palabras, se alargó la cantidad y calidad de vida sin cambios en los niveles de colesterol total y LDL.

A partir de la evidencia que hemos analizado, podemos concluir lo siguiente: los niveles de colesterol LDL no son un buen indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular y reducir sus niveles no se traduce a vivir más.

Lo que debes saber:

  • Disminuir niveles de LDL no necesariamente se traduce a menor riesgo de enfermedad cardiovascular ni de muerte por cualquier causa.
  • Es posible vivir más y mejor sin cambiar los niveles de LDL.

Importante

Existe una condición metabólica hereditaria llamada hipercolesterolemia familiar que se caracteriza por niveles muy altos de colesterol y por mayor riesgo de enfermedad cardiovascular a una temprana edad. Alrededor de 1 de cada 500 personas la tienen.

Si tienes niveles de colesterol total arriba de 290 mg/dL o de colesterol LDL arriba de 190 mg/dL, consulta a tu médico. 

El colesterol es un testigo en la escena del crimen

Es cierto que encontrarás colesterol en las placas de aterosclerosis (aunado a otras cosas como calcio, células musculares, células blancas…), pero esto no significa que el colesterol las causa.

El colesterol es como un testigo en la escena del crimen. Su presencia en la escena no significa que él sea el culpable.

Necesitas colesterol para vivir bien

El colesterol no es una sustancia maligna. La necesitamos para vivir bien. Algunas de sus funciones vitales son:

  • Crear hormonas como testosterona, estrógeno y progesterona
  • Crear ácidos biliares, que a su vez se requieren para absorber grasas de la alimentación
  • Crear vitamina D
  • Formar la membrana que cubre todas las células
  • Facilitar la conducción de impulsos nerviosos

Es tan importante que el hígado hace 1-2 gramos de colesterol cada día, el equivalente a 7-11 huevos.

Como vimos arriba, el colesterol no puede viajar solo, necesita un vehículo para ser transportado a todas las células que lo quieren. Esta es la función de la lipoproteína LDL, mientras que HDL lleva el colesterol viejo de las células para reciclarse o eliminarse.

Las funciones de LDL y HDL no son “buenas” ni “malas”, son una parte de nuestro sistema corporal necesario para su óptimo funcionamiento. Son parte del mismo equipo.

El excesivo enfoque en el colesterol desvía nuestra atención y nuestros esfuerzos en lo que realmente presenta un riesgo a la salud.

Ahora, no estoy diciendo que tener niveles altos sea más saludable que tener niveles bajos. Estoy diciendo que, dentro de ciertos límites, los niveles de colesterol tienen poca relevancia. Hay factores muchísimo más importantes a considerar al momento de mejorar nuestra salud y prevenir enfermedad cardiovascular.

Si no el colesterol, ¿entonces qué?

Regresemos al caso de Karen y al mío:

Karen:

Yo:

Ambos tenemos un colesterol arriba de los 200 mg/dl “óptimos” y LDL arriba de los 100 mg/dL “óptimos”.

¿Me preocuparía por ello?

No mucho.

¿Por qué?

Por un lado, porque no contamos con los factores que presentan un verdadero y significante riesgo a nuestra salud.

Por otro lado, porque en los estudios veo otras cosas que me indican que nuestra salud metabólica y cardiovascular es buena.

De estos dos últimos puntos hablo en la segunda parte de este artículo. Resuelvo varias preguntas:

  • ¿Qué es lo que realmente incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular?
  • Si no es en el colesterol, ¿en que te debes de enfocar al interpretar tus estudios de laboratorio?
  • ¿Qué cambios puedes hacer en tu estilo de vida para prevenir un problema en el corazón o, en caso de ya haber un problema, para mejorarlo?

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